科普|宫颈机能不全关于治疗方式选择
上期内容跟大家介绍了关于宫颈环扎的一些内容,还有很多朋友纠结于是否需要宫颈环扎,采取哪种哪种环扎方式等问题。本期内容主要侧重于关于宫颈机能不全的治疗的问题探讨,希望对大家有所帮助。
专家面对面环节
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宫颈机能不全的发病率问题
说到宫颈机能不全,大家都比较好理解。我们可以把子宫比喻成倒置的口袋,那么宫颈就相当于袋子口的部位,如果袋子口松弛,那么袋子里的东西(子宫里的胎儿)就会容易掉出来,从而造成流产或早产。那么宫颈机能不全到底在流产及早产中起到多大作用?我们习惯根据流产的孕周时间分为孕早期流产、孕中期流产及早产(超过28周)。对于孕早期流产病因统计的致病因素排序约为:胎儿发育异常母体全身疾病(如感染、心衰等)内分泌异常免疫损伤子宫畸形(包含先天性子宫畸形、子宫肌瘤、内膜息肉)等;而到了孕中晚期流产/早产病因排序就变为了:感染妊娠合并症(高血压、心脏病、肾炎)子宫畸形宫颈机能不全胎儿发育异常等,总体上宫颈机能不全应该在孕中晚期流产/早产中排第3-4位(各资料统计之间略有差别),总体发病率约为0.1~2%,在孕16~28周习惯性流产患者中占15%左右。随着这些年宫颈癌筛查的普及,许多育龄期女性施行了宫颈锥切术,宫颈机能不全的发病率也有上升的趋势。我们在治疗大月份流产/早产中,不能仅关注宫颈机能不全,还需要考虑其他可能导致流产或早产的因素,这需要妇科医师及产科医师相互合作,为各位准妈妈们保驾护航。
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关于宫颈机能不全诊断的问题
虽然宫颈机能不全这种疾病导致流产很好地被大家理解,但是确切地诊断宫颈机能不全并不是那么简单。大多数朋友会认为宫颈管短了就是宫颈机能不全了,我们熟知的是孕中晚期宫颈长度小于25mm提示早产流产风险,也许考虑宫颈机能不全可能。但宫颈管短不能完全代表机能不全,我们会遇到有些女性虽然宫颈管测量比正常范围短一些,但是本身宫颈结缔组织坚固,弹性好,足可以抵挡胎儿的压力,不会引起早产流产,就不是宫颈机能不全。所以说宫颈锥切术后多数女性可以足月妊娠,不常规做预防性环扎(特殊情况如广泛宫颈锥切或锥切范围深等除外)。而有些患者宫颈管看似很长,但是组织薄弱,无法提供有效的张力,孕期容易开大扩张,这样也是宫颈机能不全。另一点就是关于宫颈管松弛度的把握上,目前比较公认的是非孕期宫颈可无阻力通过8号括宫棒,但是疾病诊治不能过于拘泥于教条,我们遇到过非孕期宫颈比较紧,8号括宫棒无法通过,孕期宫颈受激素及胎儿影响后变松弛的患者;另有些孕妇,宫颈外口比较好,但是内口容易漏斗样扩张,羊膜囊嵌入容易胎膜早破流产。一个疾病的诊断,需要综合考虑患者的病史、体征、辅助检查等信息,如果有您有大月份流产/早产的病史,需要考虑宫颈机能不全的可能,建议找专业医师诊治。
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宫颈机能不全治疗方式选择问题
对于宫颈机能不全,一般分为保守治疗和手术治疗,保守治疗如:卧床休息,减少活动,禁止吸烟,禁止性生活,应用黄体酮类制剂、宫缩抑制剂及非侵入性子宫托治疗。治疗原理和大家介绍一下:(1)卧床休息、减少活动就相当于把本来口朝下的子宫横过来,减少胎儿重力对宫颈压迫,起到保胎左右;(2)应用黄体酮类制剂及宫缩抑制剂,是减少孕期产生的宫缩,减少宫壁对胎儿的推力,以免胎儿流产或早产;(3)子宫托原理就像大厅里的柱子支撑起天花板,在阴道里放子宫托提供支撑力将子宫托起,替代部分宫颈作用,以免胎儿向下排出,仅适用于超声提示短宫颈、无宫缩、无阴道炎症、无阴道出血、胎膜完整的患者,尤其是宫颈环扎术的辅助治疗或不适合行宫颈环扎术的替代治疗;(4)宫颈环扎术是用环扎线在宫颈部位环扎一圈,相当于在子宫下方绑了一条腰带,牢牢地箍住宫颈,防止扩张。从上述的介绍中,大家不难可以得到结论,各种治疗方式提供的宫颈有效支撑力排序为宫颈环扎术>子宫托>孕酮及宫缩抑制剂/卧床休息,越来越多证据有表明宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的有效治疗方式。但是每种治疗都有其优势和缺点,目前没有证据表明单纯地卧床休息可以增加活产率,其他的保守治疗如黄体酮类制剂、宫缩抑制及子宫托都显示出现一定有效性。各种治疗都有一定的适用情况,且各种治疗之间是相辅相成的,例如经阴环扎的患者在孕期可以使用宫缩抑制剂,减少宫缩反应,尽量延长孕周。
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关于选择经阴环扎还是经腹环扎?
首先和大家讲一下,根据环扎时机不同,我们分为:
(1)预防性环扎,又称择期环扎术,是在孕前或孕早期经腹腔镜/经阴宫颈环扎。
(2)治疗性环扎,又称为应激性环扎,就是当宫颈有缩短或扩张趋势时,经阴环扎起到治疗作用。
(3)紧急环扎术,是当宫颈口开大,伴或不伴有羊膜囊外凸的情况时紧急抢救性手术。
治疗成功率(以活产率计算)预防性环扎术>治疗性环扎术>紧急环扎术,紧急环扎术成功率不足20%,所以当大家已经意识到是宫颈机能不全时,最好选择预防性环扎或治疗性环扎,而不要等到宫颈口已经开大时再去环扎。经腹腔镜下宫颈环扎目前绝大多数为孕前预防性环扎,小部分为孕早期的治疗性环扎。经阴道环扎可目前多数在孕期预防性或治疗性环扎,小部分为孕前预防性手术。
经阴道宫颈环扎又分为两种术式,Shirodkar术式(最早开展的宫颈环扎术,也就是大家所说的经阴高位宫颈环扎术)和McDonald术式(改良McDonald术式)。
我在上图中标出了经腹腔镜下环扎和两种经阴道环扎的位置,可以看出就环扎的高度上,腹腔镜下环扎≥Shirodkar术式>McDonald术式,提供的张力也是腹腔镜下环扎≥Shirodkar术式>McDonald术式。对于各术式的优缺点上讲,经阴手术,尤其是McDonald术式具有操作简单,风险相对较小,预后比较满意的优势,且足月后可以拆除缝线经阴分娩,是目前开展最为广泛的宫颈环扎术。但是缺点为:(1)缝线暴露在阴道内,使感染、缝线滑脱、宫颈撕裂或断裂的机会增加;(2)缝扎在宫颈中上段,宫颈内口难以维持有效张力来对抗随孕周延长而增加的宫腔压力;(3)宫颈机能不全合并解剖异常者无法经阴道手术;(4)孕期需要长时间卧床,生活无法自理,伴随下肢血栓形成、褥疮等风险。 Shirodkar术式环扎位置相对较高,但操作相对困难,且需要剖宫产分娩,目前多用于宫颈管过短、McDonald术环扎失败、孕期错过或不想经腹环扎的患者。
经腹腔镜下宫颈环扎术是近些年来逐渐开展的宫颈环扎术式,多用于孕前预防性环扎,其优势有:(1)环扎子宫峡部,阴道内无伤口或缝线暴露,可避免缝线撕脱、感染等并发症的发生;(2)提供张力持久,可保持羊膜囊均匀扩张;(3)尤其适用于宫颈解剖异常或多次经阴道环扎失败的宫颈机能不全患者;(4)经腹环扎患者孕期可下床活动,生活可自理,因为可靠的疗效,目前越来越受到大家的认可。但其也是有一定弊端的就是必须剖宫产分娩,另一方面如果孕中期胎儿畸形或胎死宫内流产需要腹部小切口或腹腔镜下拆除缝线才可经阴流产。
目前除了宫颈解剖异常或多次经阴道环扎失败的采取经腹腔镜下宫颈环扎外,关于是经阴环扎还是经腹环扎哪个更具优势目前尚未有定论,但是我们希望的患者们能充分理解和认识到各种治疗的优缺点,根据自己的综合情况制定治疗方案。我们很高兴看到宫颈机能不全越来越受到大家的重视,通过知识普及和探讨,惠及更多需要帮助的朋友。
温馨提示
所有宫颈环扎术患者孕期都要定期产检,并告知产检医生已采取宫颈环扎,如果出现腹痛(宫缩)及阴道流血流液等情况需及时医院就诊,以免有宫颈撕裂或子宫破裂风险。
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就诊(手术)最好是为月经干净后2-7天之间,请不要同房。
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